CIRURGIA DA OBESIDADE COMORBIDADES ASSOCIADAS À OBESIDADE

Inúmeros estudos demontram que a obesidade é um importante e independente fator de risco para a hipertensão. Estudos populacionais mostram que a prevalência da hipertensão dobra em adultos jovens (20 a 39 anos) e é , pelo menos 50% maior em adultos mais velhos (40 a 64 anos) com excesso de peso, quando comparados com indivíduos de peso normal. No estudo de Framingham, 70% dos casos de hipertensão em homens e 61% em mulheres foram diretamente atribuídos à obesidade. Neste estudo foi calculado que para cada kg de peso ganho, a TA Sistólica eleva-se, em média, 1mmHg. O ganho de peso parece ser o principal determinante do aumento dos níveis pressóricos que ocorrem com a idade. Apesar desta associação, a patogênese da hipertensão pela obesidade ainda está obscura.

As evidências de que a pressão arterial diminui com o emagrecimento são unanimidade. A redução de peso é a medida não farmacológica mais efetiva para controlar a hipertensão, e mesmo reduções modestas de peso têm diminuído significativamente a pressão. Em estudos de tratamentos anti-hipertensivos, intervenções de curto prazo e de longo prazo com reduções de peso de apenas 3 a 5 kg, resultaram na normalização dos níveis tensionais em pacientes com hipertensão leve. Perdas de peso discretas diminuem a TA de magros hipertensos, obesos hipertensos e obesos normotensos. Para cada kg de peso perdido, a diminuição da TA varia de 0,3 a 1 mmHg. A redução pressórica é aditiva àquela obtida com uso de anti-hipertensivos, possibilitando, muitas vezes, a redução ou até mesmo a retirada da medicação.

SAIBA MAIS A Cirurgia Metabólica que  tem se mostrado eficaz na redução
das comorbidades bem como na remissão do Diabete Melito Tipo II.

A incidência está aumentando acentuadamente e estima-se que haja 150 milhões de portadores no mundo. No Brasil, aproximadamente 7% da população. é portadora de diabete. A patogênese não está bem elucidada, mas certamente há fatores genéticos e ambientais envolvidos. Como os genes são os mesmos, atribui-se o aumento da incidência do DM II a fatores ambientais: diminuição da atividade física e o excesso de alimentos. Ambos levam ao aumento do peso, que, por sua vez, está associado ao diabetes em ambos os sexos e em todos grupos étnicos. O risco de desenvolver DM II aumenta com o grau e duração da obesidade e com uma distribuição mais central da gordura corporal. O risco relativo de desenvolver DM II aumenta na medida em que aumenta o IMC. Assim sendo, para um IMC de 35 kg/m², o risco aumenta 40 vezes, ou 4000%. Para um IMC maior que 35 kg/m² o risco aumenta 60 vezes ou 6000%. Mais de 80% dos DM II podem ser atribuídos ao excesso de peso. Um ganho de 20 kg aos 18 anos aumenta em 15 vezes o risco de diabete. Uma diminuição de 20 kg reduz tal risco a praticamente zero.

No Swedish Obesity Study, Sjostrom (8) observou que o diabetes estava presente em 13 a 16% na primeira consulta dos indivíduos obesos. Destes, os que foram submetidos à cirurgia bariátrica (bypass gástrico), 69% que inicialmente tinham diabete foram curados e apenas 0,5% dos que não tinham diabete naquela primeira consulta, desenvolveram esta doença. Uma redução 5 a 11 kg de peso reduz em 50% o risco do DM II desenvolver-se. Esta patologia praticamente não existe com perdas de peso maiores que 20 kg ou IMC menores que 20 kg/m².

Hipertrigliceridemia e HDL baixo fazem parte da síndrome plurimetabólica e são frequentes em indivíduos obesos. Há incremento no colesterol total e LDL. Tais alterações são encontradas em todas as faixas etárias, sendo importante suas dosagens em crianças e jovens obesos.

A perda de peso por meio de dieta hipocalórica pobre em ácidos graxos saturados e colesterol, aliada à atividade física, constituem a principal forma de tratamento.

O obeso têm muitas dores em seus quadris, pés e costas. Estas dores pioram tanto quanto progressivamente ganham peso. A dor articular é extremamente comum em pacientes obesos.
A dor em joelhos e quadris é diretamente relacionada ao trauma nas articulações provenientes do excesso de peso.

Além disto, as patologias da coluna vertebral, frequentemente se originam e/ou se agravam devido ao excesso de peso corporal.

A teoria biomecânica sugere que a obesidade leva ao aumento da pressão e da força sobre as articulações, resultando na ativação dos mecanismos de degradação da cartilagem articular, esclerose do osso subcondral e formação de osteófitos. Outra teoria é de que algum fator metabólico (leptina, dislipidemia, resistência à insulina, diabete melito, estrógenos), afetaria as estruturas articulares, estimulando o desenvolvimento da osteoartrite.

Fator importantíssimo dentro do assunto Risco Cirúrgico versus Obesidde Mórbida é a prevenção e o tratamento dos Tromboembolismos. A Trombose Venosa Profunda (TVP) é a oclusão parcial ou total do sistema venoso profundo, principalmente nos membros inferiores. O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma cascata de fenômenos cardio-respiratórios consequentes a transferência de um trombo originado do sistema venoso periférico ou do coração, condicionando o quadro de oclusão da artéria pulmonar ou seus ramos . TVP e TEP são manifestações do tromboembolismo venoso e tem relação direta com a Obesidade.

O principal motivo para fazer a prevenção da TVP é evitar o risco de embolia pulmonar, uma das principais causas de mortalidade em cirurgia bariátrica. O método mais efetivo de tratamento de TVP e TEP é a correta profilaxia, o que também é o melhor tratamento na relação custo benefício.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso são: idade maior do que 40 anos, infecções graves, cardiopatia isquêmica, traumas, uso de estrogênios, imobilizações prolongadas, anemia, uso de corticóides, hiperlipidemia, hepato e nefropatias, poliglobulias, trombofilia, TVP prévia, doenças neoplásicas, varizes em membros inferiores e o que mais se relaciona ao objeto de nosso estudo: OBESIDADE, anestesia geral e cirurgias prolongadas.

A obesidade foi determinada como fator de risco para doenças cardiovasculares em 1983, por Framingham. Seu estudo, com 5.209 homens e mulheres, durante 26 anos, revelaram que a obesidade é fator de risco independente para doenças cardiovasculares.

Estudos demonstram que a relação entre o peso no exame inicial e o peso ideal de cada indivíduo, tem valor preditivo no que diz respeito à incidência de doença coronariana, morte decorrente desta e insuficiência cardíaca em homens, independente da idade, níveis de colesterol, pressão arterial sistólica, tabagismo, hipertrofia de ventrículo esquerdo e intolerância à glicose. Os dados mostram, ainda, que a obesidade tem valor preditivo para a ocorrência de doença cardiovascular a longo prazo, principalmente nos indivíduos com idade inferior a 50 anos. Além disso, o ganho de peso durante a vida adulta aumenta o risco de doença cardiovascular em ambos os sexos, independentemente do peso inicial ou da presença de outros fatores de risco.

É importante salientar a associação entre obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial, intolerância à glicose e hipertrofia ventricular esquerda. Framingham, demontrou que apenas 8% dos homens e 18% das mulheres com excesso de peso acima de 30% do ideal, mostravam-se livres destes importantes fatores de risco cardiovascular.

Vários estudos demontraram que a obesidade contribui para o risco de AVCs. Em uma população de 28.643 profissionais da saúde do sexo masculino entre 40 e 75 anos de idade, observada durante 5 anos, ocorreram 118 AVCs, dos quais 80 foram isquêmicos. Neste estudo, a obesidade visceral mostrou-se fator preditivo melhor de AVC do que o IMC.

Colelitíase freqüentemente se associa à obesidade. O ditado “gordura, sexo feminino, fertilidade e 40 anos”, descreve os fatores epidemiólogicos geralmente envolvidos na colelitíase. Fato bem demontrado no Nurses`Health Study, que avaliou 90.000 enfermeiras.

Quando o IMC é menor de 24 kg/m², a incidência do cálculo de vesícula biliar clinicamente sintomático é de aproximadamente 250 por 100.000 pessoas por ano de seguimento. A incidência aumenta paralelamente ao aumento do IMC, aumentando abruptamente quando o IMC excede 30 kg/m², chegando a um risco 7 vezes maior, quando o IMC é maior que 45, em relação a mulheres não obesas.

Durante a perda de peso, a possibilidade de formação de cálculos aumenta em 10 a 20%, devido o aumento do fluxo de colesterol através do sistema biliar. Em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para a obesidade, ou a dietas de baixíssimas calorias, com perda de peso muito rápida e significativa, ocorre aumento importante na incidência de colelitíase. Dietas pobres em gorduras ocasionam uma hipomotilidade vesicular, com conseqüente diminuição do seu esvaziamento. Dietas com quantidades moderadas de gordura (10 a 30g/dia), que estimulam a contração da vesícula biliar podem diminuir o risco da formação de cálculos.

A obesidade é considerada fator etiológico da DRGE. O mais provável é que esses indivíduos apresentam um aumento da pressão intra-abdominal, que favorece o refluxo. Vários estudos mostram que 60 a 70% destes pacientes têm hérnia de hiato. Tais estudos abordaram que a obesidade levaria à hérnia de hiato, que seria o evento primário para romper o mecanismo normal anti-refluxo. A perda de peso é recomendada para alívio dos sintomas de refluxo e esofagite de refluxo.

A incidência da esteatose em indivíduos obesos varia de 60 a 90%. Em indivíduos com IMC maior que 40 kg/m², um estudo mostrou 2% de fígados normais, 56% de fígado com infiltração gordurosa e 42% com infiltração gordurosa associada a fibrose ou cirrose. A hiperinsulinemia pode ser o principal fator etiopatogênico, pois a insulina inibe a eliminação hepática de ácidos graxos e favorece o acúmulo deles e triglicerídeos nos hepatócitos. Dosagens de transaminases devem fazer parte da rotina na investigação laboratorial dos obesos. Quando alteradas, a avaliação deverá ser complementada com ecografia abdominal. Caso esses exames demonstrem esteatose, o paciente obeso deverá ser convencido a perder peso. Com a redução do peso, há uma regressão importante dos depósitos de gordura no fígado e normalização das transaminases.

As alterações ginecológicas mais frequentes são:
• Síndrome do ovário policístico
• Irregularidade menstrual
• Infertilidade
• Incontinência urinária

A obesidade em homens está relacionada com Câncer de prostata e de cólon. Em mulheres, com Câncer de vesícula biliar, colo de útero, endométrio, ovário e possivelmente mama. Aquelas com mais de 35% acima do peso ideal têm 55% de chance a mais de desenvolverem estes tipos de câncer em relação às mulheres com peso saudável.

Apnéia obstrutiva do sono e distúrbios respiratórios: Alterações da função pulmonar, em indivíduos sem doença de base pulmonar, somente acontece naqueles com obesidade muito importante.

A síndrome da apnéia do sono é definida como uma parada da passagem de ar pelas vias aéreas superiores com duração mínima de 10 s, as quais ocorrem durante o sono e inúmeras vezes.

É uma doença crônica, progressiva, incapacitante, com alta mortalidade e morbidade.Sua prevalência é de 9% na população masculina (30 a 60 anos) e de 4% na feminina após a menopausa. O sexo masculino é mais afetado pelas diferenças anatômicas, fatores hormonais e, distribuição da gordura centrípeta. Em obesos mórbidos, sua incidência é maior que 50%. Os roncos estão presentes em 90% dos casos desta síndrome. Outros sintomas são: sonolência diurna, cansaço, irritabilidade, dificuldade de concentração, sintomas depressivos, déficits neurocognitivos, cefaléia matinal, diminuição da libido, alterações de personalidade e comportamentos automáticos.

Depressão é muito comum em indivíduos com obesidade mórbida que estão frequentemente inaptos a participar de atividades sociais e interação sexual. Quando o tratamento para sua perda de peso obtém sucesso, muitos pacientes apresentam uma melhora significativa no seu bem estar e na sua autoestima com concomitante resolução de sua depressão.